Je voornaam

Je achternaam

Je e-mailadres

Je telefoonnummer, voor het geval dat...

Je wilt een:
---Massage voor ontspanning - 30 minutenMassage voor ontspanning – 60 minutenMassage voor ontspanning – 90 minutenMassagetherapie i.v.m. (pijn)klachtenThaise yogamassage 60 minutenThaise yogamassage 90 minutenTouch of Matrix® - losse behandelingTouch of Matrix® - traject (3 behandelingen)Anders, vul het veld hieronder in...

Dit veld mag je gebruiken als je iets kwijt wilt over waar je 'last' van hebt...

Je wilt de afspraak het liefst op een:
maandagdinsdagwoensdagdonderdagvrijdagmaakt me niet uit

Of als je al een datum in gedachten hebt, vul deze dan hier in ...

Jij wilt jouw afspraak bij voorkeur om ... uur, bijvoorbeeld 9.30 uur. Je kunt 2 voorkeurstijden aangeven.
tijd:
tijd:

Hoe ben je bij mij terecht gekomen?
---Mond-tot-Mond reclame, geef aan via wie dan krijgt deze persoon een verrassingInternet (google)Social mediaAnders, vul onderstaand veld in als je wilt

Via welke wijze ben je bij mij gekomen: naam persoon of kanaal invullen

Ruimte voor eventuele opmerkingen (optioneel)